Роль опекуна в лечении боли заключается также в помощи принять лекарство (таблетки, подкожные инъекции или накожные пластыри) и в контроле регулярности использования болеутоляющих средств.
Одним из видов боли, которая появляется перед очередной дозой лекарства, является боль конца дозы (повышение интенсивности боли вследствие снижения концентрации препарата в крови). Об этом факте следует сообщить врачу, который примет решение о соответствующем увеличении дозы лекарства: препараты, отличающиеся от морфина, даже вводимые подкожно, нет необходимости принимать каждые 4 часа, если боль хорошо контролируется.
- В лечении хронической боли используют трехступенчатую лестницу обезболивания - «анальгетическую лестницу», состоящую из трех ступеней:
- на первой находятся слабые болеутоляющие лекарства - кетопрофен, диклофенак.
- на второй - слабые опиоиды: трамадол, кодеин, дигидрокодеин,
- на третьей - сильнодействующие: морфин, фентанил.
Рисунок 5. Анальгетическая лестница
Основной принцип терапии - последовательное применение анальгетиков возрастающей силы действия по мере нарастания интенсивности боли; начинают со слабейшего лекарства. После достижения максимальной дозы лекарства, при отсутствии его эффективности, следует добавить лекарство с высшей ступени лестницы обезболивания, оставляя препарат первой ступени.
Нельзя соединять два лекарства с одинаковым механизмом действия, например, трамадол с морфином или фентанилом. Единственным исключением является применение краткодействующего морфина против проникающей боли при параллельном лечении пластырем с фентанилом или бупренорфином. Общепринято ошибочное мнение, что болеутоляющие пластыри содержат морфин.
При использовании пластырей с фентанилом следует регулярно, три раза в сутки, менять пластырь на новый, удаляя предыдущий. Самое хорошее место аппликации пластыря - спина. Пластырь имеет иное действие, чем согревающие пластыри, поэтому наклеивание на позвоночник или бедро не рекомендовано. Следует помнить о том, что после первого наложения пластыря он начинает действовать только через 15-18 часов.
Столько же времени требуется лекарству для того, чтобы проникнуть через кожу и добраться до центральной нервной системы. Значит, болеутоляющий эффект можно оценить только после суток применения дозы лекарства. За это время при появлении боли надо применить краткосрочно действующий фентанил или краткосрочно действующий морфин. Место на которое приклеен пластырь, нельзя нагревать электрической подушкой или допускать попадание на него солнечных лучей. Это, как и при температуре, приводит к ускоренному высвобождению лекарства и временной передозировке.
Для применения анальгетиков (болеутоляющих средств) характерны определённые побочные эффекты. С применением лекарств первой ступени (кетопрофен, диклофенак) могут появиться боли в надчревной области (боль желудка), вздутие живота, выделение большого количества пищеварительных газов, тошнота, рвота. В этом случае надо обратиться к врачу, который должен включить в список лекарств обволакивающее средство для желудка. Побочным эффектом может явиться усиленное кровотечение из мочевых путей, а также кровохарканье.
Лекарства из этой группы, несмотря на то, что они считаются слабыми, иногда незаменимы в лечении костной боли из-за своих противовоспалительных свойств. При применении опиоидов (не наркотиков) часто могут появляться запоры. Поэтому с самого начала их применение надо сопровождать противозапорной профилактикой. В процессе лечения опиоидами опекун должен также проверять число дыханий (норма 16-18 в минуту).
При резком снижении их числа (меньше 12) следует уведомить врача, особенно когда наблюдаются ещё и психические нарушения и синюшность (цианоз). Сильные опиоиды являются важным элементом анальгетического лечения, но не надо ими злоупотреблять. Их надо включать в лечение только тогда, когда лекарства ступени ниже из лестницы обезболивания окажутся неэффективными. Само онкологическое заболевание у пациента с болью не является основой для включения в лечение морфина или фентанила.
Стоит упомянуть о нейропатической боли, которая возникает в результате повреждения новообразованием нервных волокон. Характерные ощущения при нейропатической боли - жар, жжение, покалывание, онемение кожи, мурашки. При этом виде боли даже опиоиды бывают неэффективными, тогда применяется антидепрессанты и противосудорожные лекарства. Стоит уточнить у врача способ применения таких лекарств, так как информация в инструкции может вызвать подозрения больного о появлении сопутствующих заболеваний
Онкологические боли имеют непостоянную интенсивность в течение суток. Даже у больных, которые получают пролонгированные опиоидные анальгетики, эпизодически (до 4-5 раз в сутки) возникают внезапные острые приступы боли (от умеренных до нестерпимых по интенсивности) продолжительностью от нескольких минут до 2 часов и более.
Общие принципы терапии хронической боли в онкологии
1. "через рот" - означает, что следует исключить все инъекционные формы анальгетиков, проводить терапию с использованием неинвазивных лекарственных форм (таблетки, капсулы, сиропы, трансдермальные терапевтические системы, ректальные формы препаратов и проч.);
2. "по часам" - анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития сильной боли, исключая возможность "прорывов" боли;
3. "по восходящей" - подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, "мягкими опиоидами" при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с "лестницей обезболивания ВОЗ»
4. "индивидуальный подход" - предполагает необходимость "индивидуального" подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента с учетом особенностей его физического состояния;
5. "с вниманием к деталям" - предполагает учет особенностей и деталей каждого пациента, безусловно, назначение коанальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение мониторинга за больными.
